Vírus zika e microcefalia: a agenda científica necessária para lidar com a nova epidemia

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Publicado em 01/12/2016


O médico e Acadêmico Mauricio Lima Barreto é Ph.D. em Epidemiologia pela Universidade de Londres, professor permanente do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva em Epidemiologia do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia (ISC/ UFBA) e pesquisador sênior do Instituto Gonçalo Moniz da Fundação Instituto Oswaldo Cruz (Fiocruz-Bahia). No Seminário Internacional sobre Zika, realizado pela Academia Brasileira de Ciências, Academia Nacional de Medicina e Fiocruz no Rio de Janeiro, entre os dias 8 e 10 de novembro, Barreto apresentou dados expressivos relacionando o mapa mundial da zika com o da fome, da mortalidade infantil, da expectativa de vida, da incidência de tuberculose. Ou seja: há epidemia de zika principalmente onde há pobreza.

O Brasil é um país em que as desigualdades sociais são profundas: 51% da população brasileira recebe menos do que um salário mínimo, enquanto 10% recebem mensalmente mais da metade dos recursos do país. Assim, a epidemia não foge à regra: ela é mais intensa em regiões com baixo Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), visto que dentre os 3.035 casos notificados e confirmados no país entre novembro de 2015 e outubro de 2016, 67,2% ocorreram na região Nordeste.

Breve histórico do vírus


No Brasil, a dengue surgiu em 1981; a chicungunha em 2014 e a zika em 2015. O vírus da zika, no entanto, havia sido identificado em 1947, num macaco Rhesus, na floresta Zika, em Uganda. É um arbovírus da família de flaviviroses. Em 1960, alguns casos esporádicos de contaminação humana ocorreram na Ásia e na África. O primeiro surto epidêmico aconteceu apenas em 2007, na Micronésia, no Pacífico, e os doentes apresentaram erupções cutâneas, conjuntivite e artralgia. Foi caracterizada então como uma doença não severa. Em 2013 e 2014, ocorreram novos surtos na Polinésia Francesa, com complicações neurológicas, incluindo a síndrome de Guillain-Barré (SGB). Em 2014, outros casos surgiram na Ilha de Páscoa, no Chile. A incidência de SGB aumentou durante o ano de 2015, o que se especula ser secundário ao surto de infecção pelo vírus zika.

"O diagnóstico da SGB é possível mesmo em áreas com recursos limitados, usando os critérios propostos pelo 'GBS Classification Group', baseados exclusivamente em achados clínicos. Um maior entendimento da relação entre a infecção pelo vírus zika e complicações neurológicas é uma urgência de pesquisa", ressaltou Barreto.

Controle de doenças infecciosas no Brasil

Barreto listou os sucessos e falhas no controle de doenças infecciosas no Brasil. Esses resultados estão diretamente relacionados ao contexto social e ambiental, políticas, intervenções e necessidade de pesquisa. Os sucessos envolvem doenças evitáveis por vacinação, diarreia, cólera e Doença de Chagas e se devem a políticas públicas corretas e esforços orquestrados nos diferentes níveis do governo e na sociedade civil. Nesses casos, as políticas envolveram investimentos em qualidade de água, estrutura sanitária básica, controle de vetores, atenção primária a saúde e proteção social (como o Bolsa Família). "Foi resultado de uma integração bem-sucedida de políticas de saúde com políticas sociais mais amplas", destacou Barreto.

Ele atribui sucesso parcial ao controle de HIV/AIDS, hepatite A e B, lepra, tuberculose, esquistossomose e malária. Já aos insucessos estão concentrados no combate à dengue e à leishmaniose visceral. "Essas doenças têm perfis epidemiológicos mutantes e padrões de transmissão complexos, relacionados a ambientes adversos tanto no nível social, quanto no econômico e no de saúde. Apresentam mais dificuldades no tratamento e não existem vacinas", explicou o Acadêmico. Para Barreto, o controle de vetores, nesses casos, precisa estar integrado a políticas mais amplas, que incorporem a mobilização da sociedade, educação ambiental e para a saúde, melhorias nas condições de moradia e saneamento e cuidados para evitar mais desmatamento.

Programa de Saúde da Família

O Programa de Saúde da Família (PSF), segundo Barreto, vem sendo uma ferramenta importante no combate à zika e várias outras doenças. Ele foi implantado no Brasil pelo Ministério da Saúde, em 1994, visando a reversão do modelo assistencial vigente, no qual predominava o atendimento emergencial ao doente, na maioria das vezes em grandes hospitais. A família passou a ser o objeto de atenção, no ambiente em que vive, permitindo uma compreensão ampliada do processo saúde/doença.

Para o médico, "o PSF promoveu mais igualdade no acesso ao atendimento, fazendo com que esse se estendesse e aumentasse. Reduziu o índice de mortalidade infantil, mortalidade por doenças cardiovasculares e cerebrovasculares e de internações, em função de uma atenção primária adequada."

Esforços múltiplos e concentrados


No Brasil, o vírus zika é agora considerado uma flavivirose emergente. Na região metropolitana do Recife, a percepção do aumento do número de bebês nascidos vivos com microcefalia começou entre agosto e setembro de 2015. O quadro, segundo Barreto, era sugestivo de infecção congênita. Em outubro foi iniciada a investigação coletiva, reunindo a Secretaria de Saúde do Estado de Pernambuco (SES-PE). a Secretaria Municipal de Saúde de Recife (SMS-RE), a Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (VS/MS) e a Organização Pan-americana de Saúde (OPAS). Até março de 2016, foram notificados casos em 1238 municípios brasileiros, mas confirmados em apenas 327.

"O governo federal e os estaduais, junto com as instituições científicas, estão trabalhando arduamente na construção de conhecimento sobre essa situação inesperada, desconhecida e assustadora", informou Barreto. Pelo mundo afora, de acordo com o palestrante, cientistas das mais diversas áreas estão trabalhando sobre o problema e suas consequências potencialmente devastadoras.

Entre outras, Barreto destacou duas iniciativas importantes na tentativa de coordenar as atividades científicas relacionadas a este novo problema no Brasil: a força-tarefa organizada pela Fundação Instituto Oswaldo Cruz (Fiocruz) e o Grupo de Trabalho Científico sobre Vírus Zika criado pelo então Ministério de Ciência, Tecnologia e Inovação (MCTI). Em março de 2016, um subgrupo de pesquisadores envolvidos nestas duas iniciativas construíram uma proposta de agenda científica para microcefalia e vírus zika no Brasil. A proposta foi desenvolvida por Barreto e um time de primeira: os pesquisadores Naomar Almeida-Filho, Paulo Buss, Paulo Gadelha e Pedro Vasconcelos, os Acadêmicos Manoel Barral-Netto, Mauro Teixeira e Rodrigo Stabeli, que foi membro afiliado da ABC no período 2009 a 2013. A ideia é construir uma plataforma com diversos dados nacionais (saúde, assistência social, educação etc.) que possibilite o e estudo em longo prazo dos efeitos em indivíduos e populações nas áreas com ocorrência do vírus zika e de microcefalia. Barreto apresentou, então, os principais pontos da agenda.

  • Ampliar a base de evidências em infecção doenças e potenciais surtos
A criação de times multidisciplinares, incluindo clínicos, epidemiologistas, neonatologistas, geneticistas, neurologistas, patologistas, radiologistas, obstetras e antropólogos, entre outros, tornará possível a geração e compartilhamento de uma grande quantidade de dados. Esta estratégia permitirá o esclarecimento rápido de diversos aspectos desconhecidos relativos ao vírus zika, microcefalia e danos cerebrais. "É preciso construir uma base de evidências robusta, com protocolos padronizados, para promover estudos prospectivos multicêntricos envolvendo mulheres que tiveram zika na gravidez e outras que não contraíram o vírus", alertou Barreto.

Em Salvador, seu grupo de pesquisa está construindo uma plataforma que agregará diversos dados nacionais (saúde, assistência social, educação etc.) que possibilite o  estudo dos efeitos a longo prazo em indivíduos e populações nas áreas com ocorrência do vírus zika e de microcefalia. 
  • Desenvolver um teste sorológico rápido e confiável com base imunológica
Atualmente, o diagnóstico de zika é baseado na detecção molecular do RNA viral, que se apresenta apenas num curto período da virose. Como o quadro clínico não é específico, muitos casos permanecem não diagnosticados, dificultando a associação entre a presença de microcefalia e a infecção prévia pelo vírus zika. Para resolver esse problema, segundo Barreto, "é essencial que se tenha testes sorológicos mais sensíveis e específicos, sem nenhuma ou com uma mínima reação cruzada com outras infecções, particularmente dengue, febre amarela e outras flaviviroses."

  • Controlar a infestação de Aedes Aegyptis com o objetivo de reduzir infecção e doença
O Aedes Aegypti é o principal transmissor do vírus da dengue e parece ser o vetor primário dos vírus chicungunha e zika em ambientes urbanos degradados. No contexto do vírus zika, outros potenciais mecanismos de transmissão podem ocorrer, porque o vírus foi detectado em outros fluídos corporais, como sêmen, saliva e urina.

Barreto relata que o controle da reprodução do Aedes Aegypti tem sido uma prioridade nacional no Brasil, apesar do insucesso. "O objetivo é minimizar a ocorrência da infecção pelos três arbovírus através da redução da densidade de vetores. São necessários estudos sobre a eficácia das novas propostas para controle de vetores. São necessários estudos sobre a eficácia das novas propostas para controle de vetores", explicou. Estas novas propostas abrangem participação social, manejo ambiental, contaminação de mosquitos com Wolbachia [bactéria intracelular capaz de bloquear a transmissão do vírus], mosquitos transgênicos, métodos para controle de larvas e um sistema global de monitoramento de mosquitos adultos e pacientes infectados.

"Para que se consiga um controle sustentável da transmissão da doença, a integração destes métodos e, em médio e longo prazo, a melhoria do ambiente urbano são medidas prioritárias", observa o Acadêmico.

  • Definir protocolos para o tratamento de casos agudos - em particular, as mulheres grávidas - e prevenção das consequências das severas e incapacitantes malformações congênitas
Ainda não há um tratamento comprovado para o vírus zika, e todos os novos tratamentos terão que ser seguros para mulheres grávidas. Além disso, é preciso mais conhecimento para entender qual o melhor caminho para lidar com os bebês nascidos com má formação congênita.

  • Começar o trabalho de base para o desenvolvimento de vacina, prospecção e avaliação de possíveis estratégias tecnológicas 
Diante das dificuldades no controle do mosquito vetor e na ausência de outras formas de tratamento e prevenção, o desenvolvimento de uma vacina contra o vírus zika parece essencial para o controle da doença em longo prazo. Porém, a informação insuficiente sobre os mecanismos imunológicos envolvidos na infecção pelo vírus zika e a experiência prévia com o vírus da dengue justificam o ceticismo sobre a probabilidade de um rápido desenvolvimento da vacina.

  • Reprogramar o sistema de assistência à saúde em consequência da epidemia
Questões referentes à magnitude deste problema, sua projeção para os próximos anos, assim como novos padrões, necessidades e demandas para os tratamentos de saúde precisam ser pesquisados. Barreto acentuou que, para tanto, "será fundamental definir recursos apropriados, investir em treinamento, capacitação de pessoal e financiamento adequado."

Conclusões e recomendações

Barreto alertou que os governos, instituições de saúde pública, agências de financiamento de pesquisa, universidades e institutos de pesquisa, comunidade científica e de profissionais da área, assim como a sociedade civil, precisam estar unidas.  "É preciso considerar esta como uma inestimável oportunidade para demonstrar habilidade em atacar novos problemas de saúde que emergem e emergirão daqui para a frente", acrescentou.

Os passos necessários para aumentar as chances de sucesso e para desenvolver soluções eficazes dentro de um tempo mínimo razoável, de acordo com a conclusão do palestrante, envolvem cooperação internacional, financiamento, um alto nível de coordenação e compartilhamento de dados e um esforço maior das agências regulatórias e comitês de ética em pesquisa para agilizar questões regulatórias relacionadas ao fluxo de amostras biológicas e material de consumo laboratorial. Ou seja, é preciso reduzir a burocracia para enfrentar a epidemia. 


(Elisa Oswaldo-Cruz para NABC)



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